Vragenlijst urineonderzoek

Na invullen van dit formulier wordt er een pdf-document gegenereerd. U kunt dit opslaan een uitprinten en inleveren met uw urine.
Voor een betrouwbaar onderzoek levert u vóór 10 uur gekoeld bewaarde ochtendurine in. 
 

Contactgegevens
Geslacht*
Vragen
Pijn/branderig gevoel bij het plassen?
Kleine beetje plassen?
Vaker plassen?
Loze aandrang?
Pijn in onderbuik
Pijn in onderrug
Urineverlies
Riekende urine
Bloed in urine
Heeft u ook last van
Flankpijn/pijn in/bovenin rug
Zie afbeelding:
Koorts? > (38 graden)
Algeheel ziek zijn
Koude rillingen
Indien man: Pijn tussen anus en balzak
Overige vragen
Gekoeld bewaard
Uit een katheter
Eerste urine van dag/langer dan 2 uur na vorige plas?
Midstream (d.w.z. beetje plassen, daarna opvangen)
Allergie antibioticum
Terugkerende klachten
Bezwaar tegen vervolgonderzoek ten koste van eigen risico?
Let op: dit wordt alleen gedaan indien nodig
Is er ook kans op een SOA
Let op: dit wordt niet standaard getest
Last van ongewone afscheiding/jeuk penis/vagina
Indien vrouw: Menstrueert u op dit moment
Indien vrouw: Kans op een zwangerschap
Herkent u de klachten van een eerdere blaasontsteking?