SOA Vragenlijst

U kunt hier het formulier invullen. Na het invullen wordt een pdf-bestand gegenereerd. U kunt het ingevulde formulier opslaan, uitprinten en inleveren bij de huisarts.

Persoonlijke gegevens
Risico inventarisatie
Heeft u wel eens eerder een SOA spreekuur bezocht*
Heeft u klachten*
Met
Was dit
Kan er evt sprake zijn van een zwangerschap
Heeft u wel eens seksueel contact gehad tegen betaling
Heeft u wel eens drug gebruikt per injectie
Bent u ingeënt tegen Hepatitis B
Bij indicatie om Hep B te testen
Op welke manier