Reisanamneseformulier

Om u optimaal te kunnen adviseren, is het van belangdat u deze vragenlijst zo volledig mogelij invult. Neem indien mogelijk uw vaccinatieboekje en reisprogramma mee. Gebruik dit formulier niet voor meerdere reizigers tegelijk, maar vul per persoon een apart formulier in.
Na het invullen wordt een PDF-bestand gegenereerd. Print deze uit en neem mee naar de afspraak.

Uw gegevens
Geslacht*
Reisgegevens
Reden van de reis*
Accomodatie*
Risicovolle activiteiten tijdens de reis
Reisgezelschap*
Medische gegevens
Bent u onder behandeling of controle van een arts*
Is deze op de hoogte van uw reis
Lijdt u aan een chronische ziekte*
Welke ziekte
Gebruikt u medicijnen of de (anticonceptie) pil*
Heeft u nu of in het verleden een depressieve stoornis of een ander psychisch probleem gehad*
Welke stoornis/probleem
Bent u ergens allergisch voor*
Welke allergieën
Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed*
Heeft u een pacemaker of een vaatprothese*
Welke
Bent u ooit geopereerd*
Wordt u bestraald, krijgt u een chemokuur, of heeft u één van beiden ooit ondergaan*
Bent u zwanger of van plan dat binnenkort te worden*
Bij ja, volgende vraag invullen
Geeft u borstvoeding*
Heeft u geelzucht gehad of zijn er ooit antistoffen tegen hepatitis A en/of B bepaald*
Bent u ooit gevaccineerd*
Welke vaccinaties
Heeft u ooit problemen of bijwerkingen gehad van vaccinaties, bloedafname of malariatabletten*
Welke bijwerkingen
Heeft u tijdens een reis ooit gezondheidsproblemen gehad*
Draagt u contactlenzen*
Type contactlens
Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid*
Zijn er nog bepaalde zaken die u besproken wilt hebben*