Stethoscoop Inschrijven voor studenten

Studenten kunnen zich hieronder aanmelden:

Ben je student en woon je in Groningen of ga je hier binnenkort naar toe verhuizen? Vul dan onderstaand formulier in om je aan te melden bij onze huisartsenpraktijk.

Als je graag een (kennismakings)afspraak wilt maken kan dit ook, bel dan de assistente op 050-3128739.

De velden, gemarkeerd met (*) moet je verplicht invullen!

Achternaam: (*)
Voorletter(s): (*)
Roepnaam:
Geslacht: Man Vrouw

Adres: (*)

Postcode: (*)
Woonplaats: (*)
Telefoonnummer: (*)

E-mailadres: (*)

Geboortedatum: (*)
BSN (voorheen sofi-nummer):

Zorgverzekeringsmaatschappij: (*)

Verzekeringsnummer: (*)
Apotheek (indien je die al hebt gekozen):

Onderwijsinstelling: (*)

Studie(richting): (*)

Hiermee verklaar je dat je je wilt laten
inschrijven bij huisartsenpraktijk Filius: (*)

Ja, ik ga akkoord

Eventuele opmerkingen:
 

Op je e-mailadres krijg je automatisch een kopie van de aanmelding toegezonden.

.